gynaecologie 
VUMC
|
Informatie voor patiënten |
|
gynaecologie |
terug
Minimaal Invasieve Operatieve behandeling voor baarmoederhalskanker:
Laparoscopische Poortwachterklierdetectie
Laparoscopische lymfklierverwijdering
Vaginale Radicale Trachelectomie
uitleg over vruchtbaarheidsparende behandeling voor baarmoederhalskanker
Inleiding
Baarmoederhalskanker is een kwaadaardige afwijking van de baarmoedermond of -hals. uitgebreide informatie hierover vindt u in betreffende folders van het KWF, de NVOG en het Vumc. Deze folder zal dan ook maar kort ingaan op algemene aspecten van baarmoederhalskanker en de behandeling daarvan en richt zich met name op de mogelijkheid van een zo beperkt mogelijke en fertiliteitsparende behandeling. Deze schriftelijke informatie is bedoeld als aanvulling op de informatie die u reeds verstrekt is door uw arts en andere medewerkers van het oncologisch gynaecologisch team van het Vumc.
Baarmoederhalskanker
De baarmoedermond, of -hals, is het onderste deel van de baarmoeder dat in de schede uitsteekt. Hierin bevindt zich de opening tot de baarmoeder, waardoorheen zaadcellen zich een weg vinden naar bevruchting van de eicel en waardoor het menstruatiebloed naar buiten kan.
Baarmoederhalskanker ontstaat meestal midden op de baarmoederhals en kan zich vervolgens naar binnen (richting baarmoeder) en buiten (richting omringende weefsels) uitbreiden. Al naar gelang de uitbreiding van de kanker wordt deze in stadia verdeeld. Het stadium en dus de uitgebreidheid van de tumor wordt bepaald aan de hand van het inwendig gynaecologisch onderzoek, aangevuld met een MRI(magnetische straling)- of CT(röntgenstraling)-scan, echoscopisch onderzoek en bloedonderzoek. Voor een beperkte operatieve behandeling komt alleen baarmoederhalskanker in de vroegste stadia in aanmerking, waarbij de tumor beperkt blijft tot de baarmoederhals: -
- stadium IA: er is wel sprake van kanker, maar de tumor is nog zeer klein
- stadium IB: de tumor is groter, maar nog wel beperkt tot de baarmoederhals
- stadium IIA: de tumor loopt net door tot in de schede
- Bij hoger stadia is de tumor is uitgegroeid tot buiten de baarmoederhals. Behalve deze zogenaamde stadiëring is nog van belang vast te stellen of uitzaaiing heeft plaatsgevonden naar lymfklieren in het gebied rondom de baarmoederhals.
Baarmoederhalskanker kan behandeld worden met een operatieve ingreep of met bestraling. Bestraling wordt tegenwoordig meestal aangevuld met lichte vorm van chemotherapie om het effect van de bestraling te vergroten.
Is de tumor nog erg klein (stadium IA) dan kan een operatie beperkt blijven tot een 'conisatie' (oppervlakkige verwijdering van en deel van de baarmoederhals). Soms is een eenvoudige baarmoederverwijdering nodig. In alle andere gevallen bestaat de standaard operatieve behandeling sinds meer dan honderd jaar uit de zogenaamde Wertheim-operatie, de verwijdering van de gehele baarmoeder en omringende weefsel met wegnemen van alle bekkenlymfklieren. Een Wertheim-operatie is een grote operatie die geschiedt via een buiksnede (horizontaal of verticaal), die meer dan een week opname nodig maakt en waarbij niet zelden complicaties voorkomen.
De meest voorkomende complicaties tijdens dergelijke operaties zijn beschadiging van het nierafvoersysteem (ureteren), blaasbeschadiging en bloeding. Na de operatie klagen veel patiënten over obstipatie en uitplasproblemen en kan lymfoedeem optreden. Als al het bij de operatie verwijderde weefsel is nagekeken onder de microscoop blijkt in ongeveer 1 op de 5 gevallen de tumor toch zó ver doorgegroeid of uitgezaaid dat aansluitend aan de operatie alsnog verdere (chemo-)bestraling noodzakelijk is. Sinds enkele jaren trachten wij aan het Vumc nieuwe ontwikkelingen in de operatieve technieken ook ten goede te laten komen aan kankerpatiënten. Dat betekent dat niet steeds direct een standaardbehandeling wordt toegepast, maar dat zoveel als mogelijk de operatieve behandeling wordt aangepast aan de individuele patiënte. Dit heeft geleid tot de introductie van laparoscopische (laparoscopie=kijkoperatie) technieken om voorafgaande aan de radicale baarmoederoperatie informatie te krijgen over eventuele uitzaaiingen naar lymfklieren en tot de introductie van een locale, maar toch radicale behandeling van de baarmoederhals die het mogelijk maakt nog zwanger te worden.
Standaard worden alle bekkenlymfklieren weggenomen omdat ook bij vroege stadia baarmoederhalskanker 5-20% kans bestaat op lymfklieruitzaaiingen. Indien dat het geval is volstaat (alleen) operatie niet en is (chemo-)bestraling de beste behandeling. Tot voor kort wisten we echter pas ná voltooiing van de gehele Wertheim-operatie of dit noodzakelijk was. Nu kunnen we door laparoscopische verwijdering van lymfklieren vóórafgaande aan een radicale operatie inzicht krijgen of lymfklieren al dan niet zijn aangedaan. Om nog gerichter op zoek te kunnen gaan naar lymfklieruitzaaiingen hebben wij aan het Vumc de techniek van de zogenaamde poortwachterklierdetectie, zoals die al standaard gebruikt werd bij borst- en huidkanker, aangepast voor de laparoscopische operatie. Het poortwachterklierconcept (ook wel sentinel node concept genoemd) houdt in dat aangenomen wordt dat bij eventuele uitzaaiing vanuit de tumor, de tumorcellen niet zomaar willekeurig naar (alle) lymfklieren in de buurt uitzaaien maar dat deze cellen bepaalde routes volgen via één of meerdere eerste klierstations alvorens zich verder te verspreiden. Om te zien welke klier(en) de poortwachterklier(en) is/zijn wordt daags voorafgaande aan de operatie een licht radioactieve stof in de baarmoederhals, rond de tumor, gespoten. Hierna kan op een scan nagegaan worden hoe deze stof zich verspreidt, langs wegen en klieren waarlangs eventuele tumorcellen zich ook zouden kunnen verspreiden. De volgende dag wordt aan het begin van de operatie nog eens een blauwe kleurstof ingespoten, zodat de poortwachterklieren bij de laparoscopie ook herkenbaar zijn door opname van de blauwe kleur. Tijdens de laparoscopie wordt begonnen met het verwijderen van de poortwachterklieren, die voor een sneltest (z.g. vriescoupe) naar de patholoog worden gestuurd. Deze kan dan reeds tijdens de operatie berichten of er op het eerste gezicht kwaadaardige tumorcellen te zien zijn. Vervolgens worden alle andere lymfklieren verwijderd.
Wordt in één van de poortwachterklieren kankercellen aangetroffen, dan wordt niet voor het verwijderen van de baarmoeder gekozen maar voor andere behandeling (chemoradiatie).
Wordt in geen van de poortwachterklieren tumor aangetroffen, dan kan direct aansluitend of in een tweede operatiezitting een radicale verwijdering van baarmoederhals, met of zonder baarmoederlichaam geschieden. Om logistieke redenen én om de mogelijkheid te hebben om de definitieve uitslag van het onderzoek van alle lymfklieren af te kunnen wachten wordt in het Vumc de radicale operatie als regel in tweede instantie uitgevoerd. Alle lymfklieren worden zorgvuldig nagekeken door de patholoog.
Indien het standaardonderzoek geen aanwijzing voor tumor laat zien volgt daarna bovendien nog onderzoek met behulp van nieuwe technieken, waardoor ook zelf één enkele tumorcel ontdekt kan worden. De betekenis van dergelijke microscopische uitzaaiingen, die op de gebruikelijke wijze niet zouden zijn gevonden, is nog onduidelijk. Het verdere beleid hangt in deze gevallen ook af van alle andere bevindingen; bij het vinden van een enkele tumorcel in een lymfklier kan ervoor gekozen worden toch te kiezen voor een operatieve behandeling.
Dag voor operatie:
- opname
- u heeft een gesprek met de verpleegkundige
- injectie van baarmoedermond met radioactieve tracer
- scan op afdeling nucleaire geneeskunde (hiervoor zijn geen voorbereidende maatregelen zoals klysma of contrast nodig, u ligt 20-30 minuten stil op een bed met boven u een onbeweeglijk opnameapparaat.
- u krijgt uitleg van de gynaecoloog, (co-)assistent(en) en de anesthesist over de operatie van de volgende dag.
Dag van operatie:
- u wordt enige tijd voor aanvang van de operatie naar de operatieafdeling gebracht.
- Nadat u onder narcose bent gebracht wordt in de baarmoederhals een blauwe kleurstof gespoten (de eerst volgende dag kleurt daardoor uw gehele huid grauw !).
- De laparoscopie wordt uitgevoerd via als regel een viertal kleine (ongeveer één tot twee cm) sneetjes.
- Na de operatie gaat u eerst enige tijd naar de uitslaapkamer; vanwaar u terug wordt gehaald naar de afdeling
- Als u dat wilt zal de gynaecoloog na de operatie een door u van tevoren aangewezen persoon (meestal de partner of een nabij familielid) opbellen met de uitslag en het beloop van de ingreep.
- Als u wakker bent zal de gynaecoloog u ook komen vertellen hoe de operatie verlopen is
Na de operatie:
- u kunt na de operatie buikpijn verwachten en schouderpijn.
- Vanaf de dag na operatie mag u weer gewoon gaan eten en ook weer uit bed.
- Hoewel het medisch meestal verantwoord is dat ontslag volgt op de dag na operatie, verkiezen de meeste patiënten één of twee dagen langer te blijven.
- Afhankelijk van de bevindingen bij de laparoscopie worden verdere afspraken gemaakt.
Tijdens de laparoscopie kan vaat- of darmletsel optreden, dat in het algemeen ook laparoscopisch kan worden hersteld. Dit risico is met name aanwezig indien er veel verklevingen in de buik zitten. Soms moet de buik open gemaakt worden. Na de operatie kan lymfvloeistof zich ophopen in het kleine bekken (een zogenaamde 'lymfocèle'), die soms kan ontsteken. Ook kunnen de wondjes in de buikwand soms gaan ontsteken. (Zie ook "laparoscopische operaties")
In het Vumc is de laatste 10 jaar bij meer dan 70 gynaecologische patiënten ervaring opgedaan met het laparoscopisch verwijderen van bekkenlymfklieren. In meer dan 35 gevallen is hierbij een poortwachterklierprocedure verricht. Hierover hebben wij in de internationale vakliteratuur gepubliceerd. Inmiddels wordt deze procedure hier voorgesteld aan alle patiënten die voor een operatieve behandeling van baarmoederhalskanker in aanmerking komen.
Elders in Nederland wordt deze techniek nog zelden toegepast. Het Vumc was het eerste Nederlandse centrum waar deze laparoscopische operaties werden uitgevoerd. Inmiddels zijn er enkele centra, met name uMC, St. Radboud (Nijmegen) en AZG (Groningen), waar deze ingreep ook ingang vindt.
Wereldwijd wordt op dit moment vrij veel aandacht aan deze operatieve benadering geschonken. Ervaring van anderen kwam overeen met die van ons: het laparoscopisch verwijderen van lymfklieren is veilig en betrouwbaar. Met name is geruststellend dat meerdere onderzoekers, onder wie wijzelf, hebben kunnen concluderen dat patiënten niet ten onrechte 'tumorvrij' worden verklaard. De belasting voor de patiënt en de complicaties lijken tot nu (veel) minder dan in geval van een procedure met een open buikoperatie.
Ten aanzien van de poortwachterklierprocedure is thans gepubliceerd over meer dan 150 patiënten. Zoals ook wij vonden kan met deze procedure betrouwbaar aangetoond of uitgesloten worden of iemand lymfklieruitzaaiingen heeft. Aangezien alle patiënten tot nu toe behandeld zijn met een volledige verwijdering van alle bekkenlymfklieren én omdat er één publicatie is die er op wijst dat achterlaten van lymfklieren met kleine micro-uitzaaiingen mogelijk van invloed is op de prognose wordt na de poortwachterklierdetectie vooralsnog ook in het Vumc een volledige lymfklierverwijdering verricht.
Indien aan een aantal voorwaarden is voldaan komt u na de laparoscopische poortwachterklierdetectie en lymfklierverwijdering in aanmerking voor een zogenaamde 'radicale vaginale trachelectomie' (verwijdering van nagenoeg de gehele baarmoederhals tezamen met omringende weefsel langs vaginale weg). De voorwaarden zijn:
- de tumor op de baarmoederhals magt niet groter zijn dan 2 cm
- er mogen geen aanwijzingen zijn voor lymfkliermetastasen (zie boven)
- we doen de ingreep alleen als u overweegt later nog zwanger te willen worden
- u moet er mee accoord gaan dat wij u op deze manier, die nog niet standaard is, behandelen.
De radicale vaginale trachelectomie wordt in het Vumc in het algemeen uitgevoerd in de week volgend op de laparoscopische poortwachterklierdetectie en lymfklierverwijdering. U wordt hiervoor opgenomen de dag voor operatie en u kunt het ziekenhuis 4-6 dagen na de operatie verlaten Bij de radicale vaginale trachelectomie wordt via de schede het bovenste deel (1-2 cm) van de schede, tezamen met nagenoeg de gehele baarmoederhals, alsmede het weefsel ter linker en rechter zijde daarvan (de zogenaamde 'parametria', waarheen tumorcellen zich eventueel kunnen verspreiden) weggenomen. Bij deze procedure worden met name de blaas en de nierafvoersystemen (ureteren) van de baarmoederhals losgemaakt. Na het uitnemen van de baarmoederhals wordt het bovenste deel van de baarmoederhals dat is blijven zitten weer vastgehecht aan de top van de schede. Hiervóór wordt ook nog een bandje ('cerclage') aangebracht rond de rest van de baarmoederhals om te voorkomen dat bij een eventuele zwangerschap voortijdig ontsluiting zou ontstaan. De baarmoederhals wordt hierbij nog voldoende opengehouden om te kunnen menstrueren en om zwanger te worden. Zekerheidshalve wordt aan het einde van de operatie een slangetje achtergelaten in de opening van de baarmoederhals, dat één of twee dagen na de operatie pijnloos verwijderd kan worden. Al tijdens de operatie vindt een sneltest, 'vriescoupe', plaats om te zien of de tumor geheel is verwijderd. Indien dit niet het geval is moet alsnog een Wertheim-operatie plaatsvinden, die aansluitend zal gebeuren. Ook kan blijken dat nabehandeling met (chemo-)bestraling moet geschieden en dat het daarvoor beter is de baarmoeder niet te verwijderen zodat gericht bestraald kan worden. .
Dag voor operatie:
- Opname
- U heeft een gesprek met de verpleegkundige
- U krijgt uitleg van de gynaecoloog, (co-)assistent(en) en de anesthesist over de operatie van de volgende dag.
Dag van operatie:
- U wordt enige tijd voor aanvang van de operatie naar de operatieafdeling gebracht.
- Nadat u onder narcose bent gebracht (al dan niet met ruggenprik) wordt u met de benen omhoog gelegd.
- De operatie wordt uitgevoerd via de schede. Het kan, maar dit is zelden, nodig zijn om links en/of rechts van de schedeïngang tijdelijk een sneetje te maken om zo meer operatieruimte te krijgen.
- Na de ingreep krijgt u een blaascatheter via de plasbuis (er kan ook een catheter via de buik worden aangelegd).
- Ook kan er via de schede een tweede slangetje uitkomen, dit is de catheter door de baarmoederhals.
- Na de ingreep wordt u nog enige tijd geobserveerd op de uitslaapkamer, vanwaar u terug wordt gebracht naar de afdeling.
- Als u dat wilt zal de gynaecoloog na de operatie een door u van tevoren aangewezen persoon (meestal de partner of een nabij familielid) opbellen met de uitslag en het beloop van de ingreep.
Na de operatie:.
- Vanaf de dag na operatie mag u voorzichtig weer gewoon gaan eten.
- Zodra de ruggenprik is uitgenomen en uitgewerkt mag u uit bed en gaan lopen
- De vierde dag na operatie wordt de catheter uitgenomen en gecontroleerd met behulp van een klein echoapparaat (de zogenaamde 'Bladderscan') of u goed kunt uitplassen.
- Zodra u zich goed voelt en goed kunt uitplassen mag u naar huis.
Na ontslag uit het ziekenhuis:
- U wordt aangeraden de eerste 6 weken niet zwaar te tillen
- Gemeenschap wordt eveneens afgeraden in de eerste 6 weken.
- In de tweede week na de operatie komt u op de polikliniek voor de definitieve uitslag van het weefselonderzoek.
- Zes weken na de operatie vindt nacontrole plaats; hierbij wordt de genezing beoordeeld aan de hand van een inwendig onderzoek. Tevens zal u gevraagd worden of er al een menstruatie heeft plaats gehad.
- Na de nacontrole mag u in principe zwanger worden.
Tijdens de ingreep kunnen blaas of, zeldzamer, een der nierafvoersystemen (ureter) beschadigd worden of kan een bloeding optreden (ca. 5%). Deze complicaties kunnen als regel meteen opgelost worden, soms met open buikoperatie. Ook kan een tweede operatie nodig zijn om de complicatie definitief te verhelpen. Na de operatie kan het plassen moeilijk op gang komen, waarvoor dan óf een verblijfcatheter óf zelfcatheterisatie nodig is. Een enkel geval is beschreven, waarbij de baarmoederhals verstopt is geraakt ('stenose') zodat menstruatiebloed niet weg kan lopen. Dit vereist dan een kleine operatie onder narcose om het gaatje weer te vinden en op te rekken. Deze complicatie lijkt niet vaker voor te komen dan na conisatie (ca. 5%).
Sinds 1987, waarin deze techniek is begonnen door prof. D. Dargent in Lyon, zijn er nu meer dan 150 patiënten, behandeld met deze methode, gepubliceerd. Het zijn met name een aantal grote centra in Frankrijk (Lyon), Canada (Quebec, Toronto) en Engeland (London, Gateshead) waar de meeste patiënten zijn behandeld met deze nieuwe methode. Onze eerste 3 patiënten zijn door prof.Dargent in Lyon geopereerd. Sinds 2002 wordt deze ingreep, tot nu toe 14 maal, uitgevoerd aan het Vumc, nadat eerst ervaring is opgedaan samen met en onder leiding van prof. Dargent. Tevens vonden wij het noodzakelijk ook voldoende ervaring te hebben opgebouwd met de laparoscopische lymfklierverwijdering die aan deze ingreep vooraf gaat. In Nederland vinden radicale vaginale trachelectomieën ook plaats door daartoe, in Toronto, opgeleide gynaecologen in Nijmegen en Groningen.
Uit de tot nu toe gepubliceerde gegevens blijkt geen verschil in prognose (overleving en wegblijven van de ziekte) tussen patiënten behandeld met een radicale vaginale trachelectomie en met een Wertheim radicale hysterectomie. De kans op terugkeer van de ziekte ligt op ongeveer 5%.
Van de patiënten die hebben gepoogd zwanger te worden is dit ook spontaan gelukt in een zelfde percentage als je zou verwachten bij niet-geopereerde patiënten.Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een conisatie, waarna zwangerschapskans is afgenomen. Van de gepubliceerde patiënten is niemand met IVF zwanger hoeven worden. Zover bekend is het dichtzitten van de baarmoederhals ('stenose") slechts bij een enkele patiënte beschreven.
Het verloop van een zwangerschap na een trachelectomie, kan ondanks de cerclage, gestoord worden door een voortijdige bevalling. Prof. Dargent raadt hiervoor een extra hechting ("cerclage") aan zodra de zwangerschap enigszins is gevorderd. Bij één van onze patiënten, destijds nog geopereerd door prof. Dargent, bleek de cerclage alleen echter voldoende bij haar beide zwangerschappen. Uiteraard is bevallen alleen mogelijk per keizersnede. Ook bij onverhoopte problemen, zoals bijvoorbeeld een late miskraam, is een operatie nodig.
Diagnose: baarmoederhalskanker
Oude beleid: Nieuwe beleid: Wertheim-operatie laparoscopische lymfklierverwijdering géén doorgroei: wél doorgroei: géén doorgroei: wél doorgroei: afwachten chemo-bestraling Wertheim-operatie chemo-bestraling óf radicale trachelectomie géén doorgoei: wél doorgroei: afwachten/zwanger chemo-bestraling
Aan u is een nieuwe procedure voorgesteld die, zover we kunnen nagaan veilig, betrouwbaar en minder belastend is. Omdat het echter een nieuwe methode van behandeling betreft vragen wij u wel expliciet (mondeling of schriftelijk) toestemming te geven voor deze behandeling.
11-01-2010
